先進医療と患者申出療養|がん先進医療特約の保険の注意点

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先進医療と自由診療

 
 

<目次>
・患者申出療養
・保険会社に電話で聞いてみました
・再度チャレンジしてみました
・先進医療特約の内容の確認
・厚生労働省告示の確認
・厚生労働省に聞いてみました
・文書を生命保険会社へ

※内容的にはかなり細かい内容なのでご容赦くださいm(__)m

<患者申出療養>

 
 

今のがん治療において一番先立つものと言えばお金です。

公的保健が適用であれば、3割負担くらいで済みます。

しかし、現在は がん に対して有望と思える治療法が、次々とでてきていますが、保険対象になっているものは、まだまだ少ないような状況です。

治療法によっては年に1000万円くらいかかるような治療(もっと上もあります)もあり、貧乏だとなかなか希望する治療が受けられないのが現状です。

患者申出療養は、全て患者が負担です。

今回の妻の費用もかなりの金額です。

この金額をみるとやはり費用的には厳しいので、なんとかしたくなります。

現在フコク生命の先進医療特約に入っているので、そちらが適用にならないか確認してみることにしました。
 
 
 

電話で聞いてみました

電話

 
 

当初は患者申出療養といっても、その内容は全く先進医療と変わらないため、十分対応してもらえると考えていました。

フコク生命に電話で問合せたところ、最初はわからないということでした。

うーんわからないって言われるのは、キツいですねー。

保険会社でわからないのであればどこに聞いたらいいのでしょうか。

今回、問合せたところが、担当事業所だったので、今度は本店のお客様センターに問合せました。

そこで 患者申出療養 で 「パクリタキセル腹腔内投与及び静脈内投与並びにS-1内服併用療法」(以下パクリタキセル腹腔内療法とする)が、先進医療特約 の対象となるか確認してみました。

このときのセンターの回答は病院で、フコク生命の先進医療専用の診断書に堂々と書けるならOKということ。

とりあえず先進医療専用の診断書をおくってもらうようにお願いしました。

次に病院にその内容を問い合わせたところ、問題なく、先進医療で書けるという回答だったので、喜んでフコク生命に再度確認をしてみました。

が、しかし、今度は保健部という部署にとり継がれて、そこではやはりダメということでした。
 

うーん。

 

<再度チャレンジしてみました>

フコク生命保健部の担当に詳しく聞いてみると、ダメの理由は、厚生労働省の「先進医療を実施している医療機関の一覧」というリストないからということでした。 → 「先進医療を実施している医療機関の一覧」

そして、ここに技術と施設の両方が載ってないと先進医療と認めませんということです。

確かにそのリストのパクリタキセル腹腔内療法のところには、今回施術をする病院は載っていません。

代わりに患者申出療養のリストのパクリタキセル腹腔内療法の欄にはアップされています。

しかし、患者申出療養のリストに載っていても、先進医療のリストに載っていないと適用にならない・・と回答をされました。

ここだけ書くともっともな意見だと思います。
 
 

ここで、契約の約款を確認してみます。
 
 

<先進医療特約の内容の確認>

書類

 
 
 
フコク生命の先進医療特約はどのような契約の内容になっているか確認してみます。

約款をひっくり返すと、

「この特約の給付金の支払い対象となる先進医療は、別表3の法律の規定に基づく評価療養のうち、厚生労働大臣の定める評価療養及び選定療養(平成18年 (厚生労働省告示第495号)第1条第1号に規定する先進医療(先進医療ごとに別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院または診療所において行われるものに限る。)をいいます。」

とあります。

長くて、細かいので見ているとガッカリしてきます。

気を取り直して、よーく見てみると、2つの条件をクリアする必要があることがわかります。

その条件は

(1)「告示495号」にある「先進医療の技術」に合致していること。

(2)また、施術をする病院が、厚生労働大臣が 先進医療ができる と認めた病院であること。

ということです。

(別表3の記述もありますが、これはは公的医療保険制度のことをあらわしている表を指しています。今回はわかりづらくなるので書き出すのは省きます。)
 
 

厚生労働省 告示 の確認

その条件を確認しながら、次に 「厚生労働省告示第495号の第1条第1項」をみてみます。

厚生労働省告示第495号の第1条第1項
第1条第1項
別に厚生労働大臣が定める先進医療(先進医療ごとに別に厚生労働大臣が定める 施設基準に適合する病院または診療所において行われるものに限る。)

とあります。

約款とほぼ同じ内容の告示ですね。

そして、核心はここの「先進医療」です。

これに今回の施術が合致していればOKになるはずです。
 
 

厚生労働省に聞いてみました

そこで、厚生労働省の保険局医療課医療係に電話で聞いてみました。

そこからの回答は、今回、患者申出療養で施術する

「パクリタキセル腹腔内療法」

という技術は、制度は患者申出療養という制度を使っているが、その技術は厚生労働省のサイトにある、「先進医療の各技術の概要」にある「先進医療である」という回答をもらいました。
 
 
これで約款の(1)の条件はクリアじゃないでしょうか。
 
 
また、施設基準については

厚生労働省より、

「患者申出療養にかかる実施医療機関の追加について」

という通知のコピーを頂いています。

これは、「患者申出療養に~」とは書いてありますが、その技術名が「パクリタキセル腹腔内療法」という技術名もあるため、厚生労働省からこの施術(先進医療)の実施が可能な施設ということで、厚生労働大臣の許可をいただいた通知なのです。
 
 
これで約款の(2)の条件もクリアしたと思います。
 
 

文書を生命保険会社へ

以上のことから、約款の条件(1)と(2)はクリアしていると思ったので、文書を作って、フコク生命に送り、現在は回答待ちです。

いままで、再三にわたって質問をしても、フコク生命の担当からは、

「「先進医療を実施している医療機関の一覧」に施設名がないのでダメです」

という回答の一点張りでした。

しかし、約款にある「適用になる先進医療」というものは、厚生労働省サイトの「先進医療を実施している医療機関の一覧」にあるものだけではないと思います。

告示と約款にあるように、あくまで、「先進医療」という技術で、かつ「厚生労働省がその技術ができることを認めた施設」であれば適用になると私は思いました。
 
 

フコク生命さんは大企業で、一個人がいろいろ言うにも限界があります。
 
 

主張している内容も、こじつけと言われると言い返せないところもあります。

 
 

今回も、ダメなような気がします。
 
 

今回ダメであれば諦めようと思いまして、筆をとりました。
 
 

最初もいいましたが、やはり、命を買うにはお金がかかりますよね。
 
 

追記 先進医療特約に対する保険はおりませんでした

報告がおそくなりました

フコク生命さんからの最終的な回答ということで、「先進医療特約に該当しない」という回答をいただきました

個人でできるのは、ここまでのようです

報告が遅れたのは、回答をいただいてから、模索を続けていたためですが、突破口はないようです

残念ですが、しょうがないですね

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